Behandling av förmaksflimmer, del 3

AV-knutans funktion vid förmaksflimmer

När ett förmaksflimmer debuterar så sker det ofta anfallsvis i början. Flimret kan pågå några timmar eller dagar för att sedan plötsligt upphöra. Hjärtats normala rytm återkommer genom de elektriska urladdningarna från sinusknutan i höger förmak. AV-knutan, som finns mellan förmaken och kamrarna, får det lugnare med att överföra impulserna vidare ner till kamrarna.

Varför är pulsen oregelbunden vid förmaksflimmer?

Under ett förmaksflimmer bombarderas AV-knutan av elektriska impulser från alla håll. En del impulser tar en längre väg då de passerar genom AV-knutan medan andra impulser tar en kortare väg i AV-knutan. Det förklarar varför pulsen blir oregelbunden vid förmaksflimmer.

Lyckligtvis kan AV-knutan endast överföra en impuls i taget och en vilopaus uppstår under några millisekunder. Skulle AV-knutan släppa igenom alla flimmerimpulser från förmaken (över 300 impulser/ minut) så inträffar kammarflimmer. Blodcirkulationen upphör direkt i så fall.

Risken att ett förmaksflimmer utlöser kammarflimmer är extremt liten. Det kan ske om en sk. extrabana finns mellan förmak och kammare. Lyckligtvis kan man genom ablation förstöra den extrabana, som ofta ligger vid sidan av AV-knutan.

Förmaksflimmer debuterar

De första gångerna som flimmer uppkommer kan hjärtfrekvensen (pulsen) från de flimrande förmaken bli snabb. Pulsen kan gå upp till t.ex. 150 slag/minut och pulsen är alltid oregelbunden. De flesta patienter känner av snabba hjärtfrekvenser och många söker upp sjukvården för att få hjälp.

Strategi vid behandling

Ett vanligt EKG visar genast om ett förmaksflimmer pågår eller inte. En annan orsak till oregelbunden rytm är extraslag, som kan inträffa ganska ofta. Ser man att ett förmaksflimmer pågår finns allmänna riktlinjer för hur man bör behandla rytmrubbningen.

• kontrollera hjärtfrekvensen
• bedöma rytmen
• ev. defibrillering
• minska blodproppsrisken.

Riktlinjerna har tagits fram av hjärtspecialister från olika länder som tillhör organisationen ESC (The European Society of Cardiology). Alla läkare i Sverige som arbetar med discipliner där kontroll av hjärtat ingår, bör känna till dessa s.k. guidelines.

• Är hjärtfrekvensen hög med snabb puls och patienten är allmänpåverkad, så vill man bromsa hjärtat relativt omgående. Om flimret har kommit inom de två första dygnen gör man ofta en elkonvertering som också kallas defibrillering. I narkos får patienten en kraftig elchock genom bröstet. Den kraftiga stöten slår ut det elektriska kaos som råder i förmaken. Förmaken “nollställs” och sinusnoden kan ta över impulsgivningen. Hjärtat börjar slå normalt igen.
• Har man haft förmaksflimmer mer än cirka två dagar så väljer läkarna vanligtvis att sätta in blodutunnande medicin för att förhindra ev. blodpropp och kanske stroke. Man defibrillerar då först efter några veckor för att vara på den säkra sidan. För närvarande användes mest Waran men nya, bättre läkemedel är på väg.
• Om det inte lämpar sig att utföra en defibrillering eller den inte lyckas med att få hjärtat i normal rytm, så ges bromsande mediciner. Det kan vara digitalis, kalciumantagonister, betablockare mm. Om patientens tillstånd kräver så ges preparatet intravenöst. Om det inte är mer akut så får man det i tablettform. Många patienter med förmaksflimmer tar bromsande mediciner under flera år.
• Man eftersträvar att få en ”ganska” normal rytm och hjärtfrekvens trots pågående förmaksflimmer. Enstaka patienter behöver både bromsande mediciner och en pacemaker för att en adekvat hjärtfrekvens skall uppnås. Pacemaker kan inte påverka förmaksflimret, men den skyddar mot episoder med allt för långsam hjärtfrekvens.
• Ablation är en behandlingsform som man började använda för cirka trettio år sedan. De första ablationerna man gjorde riktade sig mot AV-knutan. Genom att föra in tunna elektroder genom venerna så kan man placera en av elektroderna utmed AV-knutan. Via den elektroden värms AV-knutan upp till en lite högre temperatur som förstör AV-knutans celler. Man skapar ett AV-block III d.v.s. en total blockering mellan förmak och kammare. Innan man utför ablationen så har man lagt in en pacemaker eftersom kamrarna måste få elektriska impulser för att slå. I och med ablationen och blocket så kommer inga impulser från förmaksflimret ner till kamrarna, men pacemakern förser dem med de nödvändiga elektriska impulserna istället.
• Ablationsbehandlingen har avsevärt förbättrats under åren. Numera kan man med stor precision lägga specialtillverkade elektroder i vänster förmak. Här mynnar de sk. lungvenerna på fyra ställen. Genom att ”bränna” som det kallas eller kyla vävnader runt varje mynning, så förhindras att förmaksflimmer uppkommer i många fall. Det är en behandling som gör att patienten inte behöver en pacemaker om inte AV-knutan skadas.
• Ablationsbehandling lämpar sig bäst för patienter som inte haft förmaksflimmer alltför länge. Vanligtvis utförs den på våra universitetssjukhus i Sverige. Även privatvården kan erbjuda ablationer för lämpliga patienter.

Naturligtvis finns det mycket mer att skriva om behandlingen av förmaksflimmer. För dig som är intresserad av mer information kan du naturligtvis söka på internet med sökorden: förmaksflimmer, ablation, atrial fibrillation(eng).

Detta är sista artikeln om de tre delar om förmaksflimmer vi ville presentera. Några tycker kanske att det är svårt att förstå medan andra anser det för lite och kanske för lätt. Personligen tycker jag det viktigaste budskapet är att patienter med förmaksflimmer upptäcks och kan få behandling mot risken att få blodpropp och kanske stroke. Vanlig pulstagning kan ibland avslöja oregelbunden puls och då bör man söka läkare.