Förmaksflimmer och risken för stroke

Larmrapporter från England som varnar för en stroke-epidemi

Tidningarna i England varnar i dagarna för att vi befinner oss mitt uppe i en tyst stroke-epidemi till stor del orsakad av en ökning av förmaksflimmer. En stroke orsakas av blodproppar (embolier) som täpper till blodkärl i hjärnan. Förmaksflimmer – en vanlig rytmrubbning i hjärtat – kan orsaka en stroke om förmaksflimret förblir obehandlat. Stroke, eller slaganfall som den tidigare kallades, liknar en hjärtinfarkt fast blodproppen sätter sig i hjärnans blodkärl. Proppen måste snabbt lösas upp annars skadas och dör hjärnvävnaden som blodkärlet försörjer. Följden blir förlamning, ibland i halva kroppen och i värsta fall avlider patienten.

Om behandling av förmaksflimmer

Behandling av förmaksflimmer har två syften. Det ena är att försöka normalisera hjärtrytmen och det andra är att förhindra att blodproppar bildas i hjärtat. Behandlingen sker genom att man ger bloduttunnande medicin som kraftigt minskar risken för stroke. Patienter som får anfall med stroke är orsaken till 85 % av blodproppar varav cirka hälften av dem kommer från hjärtat. I strokebegreppet ingår även hjärnblödning som drabbar cirka 15 % av alla strokefall.

Förmaksflimmer och stroke i England

Hjärtorganisationen Arrhythmia Alliance i England varnar nu för en kraftig ökning av antalet fall med stroke, främst orsakat av en ökning av patienter med förmaksflimmer (10-20%) under de kommande åren. I England räknar man med att cirka 800 000 patienter för närvarande har ett diagnostiserat förmaksflimmer. På grund av ett stort mörkertal beräknar man dock att troligtvis 1 500 000 människor har förmaksflimmer. Således lever drygt en halv miljon patienter med ett oupptäckt förmaksflimmer och utan preventiv behandling mot stroke. 20% av dessa kommer att få en stroke. Varje år sker en ökning med cirka 200 000 fall av förmaksflimmer i England och därmed en individuell ökad risk att få stroke med nära 500 % under kommande år.

Vad är orsaken till ökningen av människor som får förmaksflimmer

En stor befolkningsgrupp i bl.a. Västeuropa, fyrtiotalisterna, når nu en ålder då förmaksflimmer brukar debutera. Ungefär 80% av de patienter som får förmaksflimmer är över 75 år. Samtidigt ökar medellivslängden. Dessutom, genom förbättrad diagnostik att påvisa förmaksflimmer upptäcks allt fler fall än tidigare. Ytterligare en orsak är att patienter med akuta eller kroniska hjärtsjukdomar t.ex. hjärtinfarkt eller hjärtsvikt, överlever längre än tidigare tack vare förbättrad medicinsk behandling. Många av dessa har eller får ett förmaksflimmer.

Hur uppkommer blodpropp vid förmaksflimmer?

Patienter kan få episoder med förmaksflimmer under dagar eller veckor. Förmaksflimret kan upphöra spontant och hjärtat återgår till sin normala rytm igen. Vid ett läkarbesök finner man då inga spår av att ett förmaksflimmer ibland förekommer.

Första tecknet på förmaksflimmer kan i värsta fall bli en stroke. Studier visar att dödligheten är dubbelt så hög om man får en blodpropp från ett förmaksflimmer. Bara cirka hälften av patienterna med förmaksflimmer som drabbas av stroke överlever första året. Orsaken till detta är att i hjärtats vänstra förmak bildas ofta större blodproppar under förmaksflimmer som i stort sett står stilla och flimrar. Om proppen lossnar från förmaksväggen pumpas den ut i blodbanan och kan ledas upp i hjärnan där den kan täppa till ett blodkärl, ofta med en dödlig utgång för patienten (70% mortalitet i en dansk studie).

Alla läkare bör kontrollera patientens puls

Tidningen Daily Express varnar nu för att "England is facing a stroke epidemic". Daily Mail publicerar en rapport om i fall alla allmänläkare i England alltid kontrollerade patientens puls oavsett vad patienten söker hjälp för så kan man förmodligen förhindra 12 000 strokefall per år.

Beräkningarna bygger på en engelsk studie av 15 000 patienter som sökte allmänläkare. Pulsen kontrollerades oavsett åkomma i ena gruppen. Förmaksflimmer upptäcktes hos 50% fler patienter jämfört med en lika stor kontrollgrupp, där man inte misstänkte något hjärtproblem och således inte kontrollerade hjärtrytmen. Studien sammanställdes av den engelska arytmi-organisationen Atrial Fibrillation Association (AFA) och Anticoagulation Europe (ACE). Resultaten har nu lett till en allmän rekommendation till alla läkare i England att kontrollera patientens puls oavsett vad de söker hjälp för.

Man bedömer vidare att endast cirka 18% av patienter med känt förmaksflimmer får en adekvat antikoagulationsterapi, vilket är en låg siffra. Orsakerna kan vara att läkare anser att prevention med antikoagulationsterapi är farlig pga. en ökad blödningsrisk, att patienten är för gammal eller att nödvändiga blodprovskontroller som måste göras regelbundet, har svårt att genomföras.

Betydelsen av kampanjer

I takt med att den äldre befolkningsgruppen växer så bör man, som i England, driva kampanjer för hur viktig pulstagning är som ett första steg att spåra oupptäckt förmaksflimmer. Det bör vara lika självklart att kontrollera sin puls som för kvinnor att undersöka sina bröst. En enkel pulskontroll då och då eller då man blir allmänpåverkad kan avslöja oregelbunden puls som kan tala för ett förmaksflimmer eller annan arytmi.

Bakom organisationerna Arrhythmia Alliance och AFA står dess grundare Trudie Lobban MBE som startade den numera berömda kampanjen ”Know your pulse” samt en av Englands främsta arytmiläkare professor A. John Camm, en världsauktoritet på rytmstörningar i hjärtat. I den medicinska tidningen Cardiovascular News International (november 2011) beklagar professor Camm att arytmiexpertisen inte tidigare påtalat och instruerat andra läkare med fördelarna att ge antikoagulationsbehandling till t.ex. äldre patienter med förmaksflimmer. Vinsterna överstiger ev. biverkningar. I en studie med en grupp patienter med en halvsidig förlamning efter en stroke, fick frågan om sin livskvalitet. 85% svarade att det var värre än att dö.

Det största problemet är att många människor har förmaksflimmer utan att känna till det

Som nämnts finns ett stort mörkertal över hur många människor som egentligen har förmaksflimmer. Omfattande kampanjer bedrivs nu i England för att kunna spåra och behandla dessa patienter med bloduttunnande medicin som t.ex. Waran. Hundratusentals ”pulstagningskort” med en beskrivning hur man räknar sin puls eller hjälper andra delas ut.

England har vidare infört en nationell arytmivecka varje år. Sjukvårdspersonal och volontärer träffar allmänheten och lär ut basal hjärtinformation som t.ex. pulstagning, hjärt-och lungräddning och hur man upptäcker tecken på förmaksflimmer.

Många länder, däribland Sverige (Svenska Arytmialliansen), har gått med i den numera internationella Arrhyhtmia Alliance för att bl.a. ta lärdom av de engelska erfarenheterna. Flera länder i Europa, Sydamerika, Ryssland, Kina och Afrika är nu medlemmar i Arrhythmia Alliance International. Länder i Östeuropa håller på att ansluta sig. Denna månad, februari, har blivit American Heart Month i USA.

Höga vårdkostnader av drabbade patienter

Europaparlamentet i Bryssel bildade 29 november 2011 en arbetsgrupp som benämns Atrial Fibrillation Task Force. Det är en slags stödgrupp som syftar till att försöka hjälpa sjukvården i unionen med att bekämpa stroke. Utöver allt mänskligt lidande så blir vårdkostnaderna av patienter som överlever stroke skyhöga. I England betalar NHS (National Health Service) 2 miljarder pund per år för vården av flimmerpatienter med stroke. I Europa startade en europeisk studie i mitten på januari 2012 i syfte att se hur stroke-preventionen vid förmaksflimmer är. Sverige är tyvärr inte med som kontrolland.

Vad gör vi i Sverige för att förhindra stroke pga. förmaksflimmer

Hur är situationen i Sverige beträffande stroke? Enligt STROKE-Riksförbundet drabbas cirka 30 000 svenskar av stroke varje år. Enligt deras register är mortaliteten inom första året är cirka 30% varav 15% avlider akut. Var 17:e minut får någon i Sverige stroke.

Forskningen visar att antalet drabbade kvinnor i arbetsför ålder ökar. Av alla som drabbas är 20% under 65 år. Behandlingen av patienter med stroke kräver mest vårdtid: cirka 1 miljon dagar per år jämfört med andra kroppsliga sjukdomar i Sverige. Även vårdkostnaderna är högst inom sjukvården med cirka 14 miljarder kronor per år.

Som ovan nämnts har endast 18% av alla fall med förmaksflimmer i England en adekvat behandling mot stroke vilket är en ”tragisk låg siffra” enligt en rapport. Sverige har en betydligt högre siffra, i genomsnitt 63% med adekvat behandlade patienter. Emellertid ligger några landsting lägre med en andel på 50-60%. Vad som är tragiskt är att se land efter land gå ut med varningar för strokerisken vid förmaksflimmer men inte Sverige. Igår 13 februari beslöt Israels kardiologförbund att gå ut med ”a major public information” om strokerisken.

Som verksam arytmiläkare under trettio år är min uppfattning att allmänheten har väldigt vaga kunskaper om förmaksflimmer och vilka risker det kan medföra. En del patienter avböjer till och med terapi. Ytterst få kan känna och bedöma sin egen puls adekvat.

Det vore önskvärt med en liknande kampanj för att öka kunskapen om förmaksflimmer i Sverige som England och andra länder nu driver. Var fjärde till var femte svensk som når normal livslängd får förmaksflimmer. Vi inom sjukvården bör sprida kunskap om förmaksflimmer och även andra potentiellt farliga arytmier. Att lära ut pulstagning genom instruktion med t.ex. pulstagningsinformation, annonser, affischer, i TV-program, med Internet etc. är ett första steg som kan avslöja förmaksflimmer i många fall.

Dessutom, alla patienter, som söker hjälp i sjukvården för någon åkomma, bör som i England, få sin puls kontrollerad. Det tar bara någon extra minut att bedöma hjärtrytmen. Förmaksflimmer kommer att upptäckas och med behandling kommer antalet stroke att kraftigt reduceras. Sverige borde införa denna rutin relativt omgående.

I svensk massmedia har kampen mot hjärtinfarkt fått en stark profil, vilket är bra. Lika viktigt är det dock att belysa arytmiproblemen inklusive förmaksflimmer och risken för att drabbas av stroke eller ”The bigger, silent killer” som engelsk massmedia uttrycker det.

Thomas Fåhraeus
Leg. läkare

Referenser och dokumentation

Arrhythmia Alliance UK website: www.heartrhythmcharity.org.uk

The Cardiac Rhythm Management: UK National Clinical Audit 2010 website: www.devicesurvey.com

Doctors to check pulse of every patient to prevent 12 000 strokes a year. Daily Mail, December 5 2011

Daily Express 5 december 2011: UK facing a ”stroke epidemic”.

Daily Mail 5 december 2011: Doctors to check pulse of every patient to prevent 12,000 strokes a year.

Press Association UK 5 december 2011: Irregular heartbeat stroke warning.

Arrhythmia Alliance NewBullentin January 2012

Marini C, De Santinis F, Sacco et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population- based study. Stroke 2005;36:1115-19.
www. Riks-stroke.org

Riks-Stroke Årsrapport 2010

Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J et al. Acute stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Stroke Study. Stroke1996; 27: 1765- 9.

Lloyd- Jones DM, Wang T J, Leip EP et al; Lifetime risk of development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation 2004; 110: 1042- 6

www.hjart-lungfonden.se/Sjukdomar/Sjukdomar/stroke

Patientregister och Läkemedelsregister, Socialstyrelsen.

Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American Colleage of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation 2006; 114 :e 257- 354.

www. atrialfibrillation.org.uk/atrial-fibrillation-association

Pan-European Stroke Prevention In Atrial Fibrillation Registry- PREFER In AF, www.science20.com/newswire/paneuropean_stroke_prevention_atrial_fibrilla...

www.strokekampanjen.se

www.arytmia.se

www.pacemaker-info.se

Diskussioner med Arrhythmia Alliance grundare mrs Trudie Lobban, MBE samt professor A. John Camm St George’s Hospital, London

Fakta

• Stroke är det samma som slaganfall och 85 % orsakas av embolier (blodproppar).
• Blodproppar bildas ofta i förkalkade blodkärl eller i hjärtat och kallas tromb.
• Lossnar tromben och följer med blodet kallas det för emboli eller tromboemboli.
• Arytmi betyder onormal hjärtrytm eller hjärtfrekvens.
• Vår vanligaste arytmi är förmaksflimmer som förekommer i cirka 20 % över 75 års ålder.
• Förmaksflimmer drabbar förmaken och skall inte förväxlas med kammarflimmer.
• Ett tidigt upptäckt förmaksflimmer kan brytas med läkemedel eller elkonvertering.
• Förmaksflimmer kan uppträda anfallsvis eller vara konstant (kroniskt förmaksflimmer).
• Om ett förmaksflimmer debuterar kan en tromb bildas i hjärtat redan efter några dagar.
• Waran är en medicin som tunnar ut blodet och kraftigt minskar risken för tromb.
• Genom upprepade blodprover bestämmer man i varje enskilt fall Waran-intaget.
• Warans största biverkning är ökad blödningsrisk.